一、什么是城乡居民医疗保险？

我市实行的城乡居民基本医疗保险，是将原市辖区的城镇居民医疗保险和北湖、苏仙区新农合整合为一体化的城乡居民基本医疗保险制度，简称城乡居民医保。

是由政府组织、支持，居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，提供普通门诊医疗、住院医疗和大病医疗保障，按照缴费义务和享受待遇相统一，覆盖城乡的医疗保险制度。

二、哪些人可以参保？

1、苏仙区、北湖区的农村居民及城镇居民；

2、城区的在校大学生。

三、2016年个人缴费标准是多少？

1、2016年城乡居民在规定参保期间的个人缴费标准为每人每年120元。

2、2016年1月1日至2016年12月31日期间中途参保的复转军人、新生儿及民政部门安置的本市“三无”救助对象，按2016年个人缴费标准和各级财政配套资金的合计金额为缴费标准，一次性全额缴费。

四、如何办理参保手续？

1、城乡居民以家庭为单位参保，到居民所在地的乡镇、社区办理参保登记、资格审核和缴费等手续。办理参保手续时，应准备以下资料：①、户口薄、身份证及其复印件；②、社区居民需提供有效郴州市工商银行代缴帐号（存折帐号或卡号均可）。

2、在校大学生以学校为单位参保，在区城乡居民医保经办机构办理参保登记、资格审核和缴费等手续。

3、原已经参保的人员以续保模式办理参保手续，新参保人员以增加模式办理参保手续。

五、缴费时间有何规定？

1、2016年参保缴费时间从2015年8月1日开始，至2015年11月30日结束，逾期不再办理。

2、2016年1月1日至2016年12月31日期间复转军人、新生儿（有户籍、并在出生60天之内，且父母双方都参保的）以及民政部门安置的本市“三无”救助对象，可以办理中途参保手续。

六、缴费方式如何规定？

1、农村居民在村组缴纳现金；

2、城区内居民在社区按银企互联模式委托银行代扣缴费；

3、在校大学生在学校以班级为单位现金缴费。

七、享受待遇时间有何规定？

1、2016年城乡居民在规定时间内参保缴费的参保人员，自2016年1月1日起开始享受基本医疗保险待遇。

2、中途参保的复转军人、新生儿及民政部门安置的本市“三无”救助对象，从缴费成功当日起开始享受基本医疗保险待遇，在此之前已发生的医疗费用不予报账。

八、哪些人员属于政府代缴人员？

区政府代缴人员包括农村五保户、城乡三无、优抚对象三类人员，以当年9月份区民政局下发的花名册为准，由政府帮助缴纳次年个人参保费用。根据《郴州市苏仙区人民政府办公室关于印发<苏仙区被征地农民社会保障实施办法>的通知》（苏政办发[2015]9号）文件，原政府代缴人员被征地农民不再属于政府代缴对象，需个人缴纳参保费用。

九、参保人员如何办理停保、异动手续？

参保居民携带医保诊疗手册及停保证明等相关资料（如：上大学、入伍、死亡等情况）到户口所属的乡镇或街道合管站办理。

十、城乡居民基本医疗保险报账支付政策的主要依据？

城乡居民医保的用药、诊疗项目范围和支付标准执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》。

十一、城乡居民办理缴费参保后，可享受哪些医疗待遇？

1、基本医疗保险

①居民在定点的乡镇或社区卫生医疗机构、村卫生室发生的普通门诊医疗费用；

②符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用；

③经审批同意的意外伤害住院医疗费用；

④经审批同意的特殊病种门诊医疗或家庭病床医疗费用；

2、大病保险

大病保险是为减轻人民群众大病医疗费用负担，建立健全多层次的医疗保障体系，根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会【2012】2605号）和省医改办《关于开展城乡居民大病保险试点的工作安排》（湘医改办【2012】12号）精神形成的一种保险制度。

①保障对象：所有参保居民。

②保障范围：大病保险主要在参保居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

③城乡居民大病保险起付线：参保居民个人年度累计负担的合规医疗费用超过上一年度农村居民年人均纯收入（以苏仙区为标准，2016年为11535元）。

④保障水平：城乡居民大病患者大病保险补偿比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线—30000元（含）支付50%；30000元以上—70000元（含）支付55%；70000元以上—150000（含）支付60%；150000元以上—300000元（含）支付65%。

⑤除外责任：下列情形之一所发生的自负医药费用，不列入大病保险补偿范围：①门诊、急诊费用；②有他方责任意外伤害的医疗费用；③超过湖南省城镇职工基本医疗保险的目录管理范围外的医疗费用。

⑥大病保险结算原则：

（一）定点医疗机构住院医疗结算：参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结报制度。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自费部分费用，其余可报销的大病保险医疗费用在承担商业保险公司审核后先由定点医疗机构垫付，商业保险公司按月与医疗机构结算。

（二）符合规定异地探亲旅游、转诊转治等非联网医疗机构大病医疗结算：参保人经批准的因转诊转治、异地探亲旅游等异地住院医疗的在非联网医疗机构发生的大病医疗费用，应先告知承保商业保险公司跟踪监督，并先由个人垫付。出院后，参保人持相关的资料先到参保地经办机构办理基本医保报销，再到商业保险公司网点办理大病保险报销。

（三）单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线的，商业保险公司可应参保居民要求即时给予报销或在结算年度末给予一次性报销。

十二、怎样办理住院医疗手续？

1、参保居民经门诊就医后，符合住院条件者，由门诊科医师开具住院证。

2、参保居民持住院证、《医疗保险诊疗手册》及本人身份证到定点医院住院收费处办理。

3、住院收费处查验有关证件后，要求患者预交部分费用（约总住院费的30—50%左右），通知住院科室办理医保住院手续。

4、病人住院期间的费用实行每日详细清单（含自付费用）签名制，未经参保患者（或家属）签名认可的医疗费用可以拒付，定点医院也不得收取。

5、参保患者出院时，医院医保科按照城乡居民的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

十三、参保居民的普通门诊费用怎样报帐？

参保居民在辖区内普通门诊定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的普通门诊费用在就诊医疗机构报帐。

十四、住院医疗费用在哪里报帐？

市内定点医院、市辖区内乡镇卫生院住院的参保患者，直接在就诊医院结算；在外地就医的参保患者，先自己垫付费用，出院后在市医保处城乡居民医保科服务窗口报账。

十五、怎样办理转诊转治手续？

1、转诊转治的条件：①经检查和会诊不能明确病因的；②病情需要作特殊检查、治疗，但受市内医疗条件所限的；③必须转外救治的危、急、重病人。

2、转诊、转治的审批程序：因病情确需转诊、转治者，经定点医院会诊后提出转诊转治具体意见，如实填写《郴州市辖区城乡居民基本医疗保险转诊转治审批表》，然后携带会诊资料、审批表及《医疗保险诊疗手册》到市医疗保险处办理审批手续。

3、转诊、转治的规定与要求：①转诊、转治的医院范围：原则上只限中南大学附属湘雅一医院、附属二医院、附属三医院，湖南省肿瘤医院，湖南省人民医院，湖南省儿童医院，广东省广州医学院附属肿瘤医院，并选择上述其中一家医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊转治证明，到市医保处办理手续后方可转诊、转治。②转诊、转治所有医疗费先由个人垫付，出院后凭出院疾病诊断书（盖章）、住院费用明细总清单（盖章，不收每日清单）、住院费用发票（盖章）、病历资料（病历首页，入、出院记录，手术记录）、审批表、《医疗保险诊疗手册》、经办人身份证明到市医保处办理审核报销手续。

十六、什么是五保户双向转诊制度？

农村五保户就医实行双向转诊制度，原则上农村五保户应在参保地乡镇卫生院首诊，因病情需要或乡镇卫生院条件受限，需转上级医院治疗的，需由参保地乡镇卫生院出具转诊意见，报所属区城乡居民医疗保险经办机构同意，方可转区内二甲医院治疗。患者经治疗后，符合出院条件的，区级医院需及时办理出院结算手续；慢性病患者病情稳定后，需及时转回乡镇卫生院治疗；对符合出院或转回条件的患者，医院不得以任何理由滞留患者继续住院，否则发生的医疗费用不予支付。

十七、参保居民外地就医有哪些规定？

参保居民外出务工、旅游、探亲期间因突发疾病住院治疗或参保学生假期在原居住地住院治疗的，须3天内向市医保处城乡居民医保科(0735-8889631、0735-8889467)申请备案。申请时提供参保患者《医疗保险诊疗手册》、身份证及住院医院病情介绍（加盖公章）。其医疗费报销手续与转诊、转治的患者相同。

十八、参保人员发生哪些情形的医疗费用不列入城乡居民医疗保险基金支付范围？

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由他方责任负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的。

十九、意外伤害住院有何政策要求？

1、所有意外伤害住院患者应当先全额垫付住院医疗费用。

2、意外伤害住院医保报账审批流程：参保人填写意外伤害住院审批表→就诊医院医保科签署意见，并出具相关材料→乡镇专职审核员及区城乡居民基本医疗保险管理中心对患者伤情认定（外伤调查）→市医保处城居科登记备案→享受规定的医疗待遇。

二十、住院补偿如何计算？2016年住院起付线和补偿比例是多少？

补偿金额=（住院总费用―起付线―政策自付费用）×对应医院补偿比例。

2016年住院起付线和补偿比例表

	医院级别	起付线（元）	补偿比例（%） （剔除政策自付部分）
定点医院	乡镇卫生院	100	90
	一级医院	200	75
	二级医院	600	70
	三级医院	800	55
非定点医院	不分级别	800	省内先自付10%，省外先自付15%后，后按55%比例补偿

二十一、怎样办理特殊病种与家庭病床手续？

1、病种范围：

①特殊病种：

恶性肿瘤、精神分裂症、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、肺心病（出现右心衰者）、风心病（心功能Ⅲ级）、哮喘、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经系统等并发症之一者）、浸润性肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、肾病综合症、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等）后遗症、帕金森病、血栓闭塞性脉管炎、重症肌无力、甲亢（甲亢性心脏病心功能Ⅲ级以上）、冠心病、癫痫、血友病。

②家庭病床：

肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后的抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、脑部疾病全瘫（脑性瘫痪）。

2、申请程序：

凡符合特殊病种门诊治疗与家庭病床管理办法所规定的相关疾病并达到认定标准的，可申请特殊门诊与家庭病床治疗。

①参保居民到二级以上定点医疗机构医保科或市医疗保险处领取特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。

②到规定定点医疗机构准备有关材料：a、填写好审批表；b、临床医师书写病情摘要；c、提供近期住院资料（病历首页、入院记录、出院记录、相关检查报告单）并加盖公章，若证据不充足的，初审定点医院应要求患者作必要的检查（检查费用自理）；d、提供相应的治疗方案（在药品目录内选择2—4种药品）及所需费用情况。

③申请人将有关资料送市医疗保险处特殊门诊科登记备审。

3、审批程序：

①市医疗保险处组织医疗专家委员于1、4、7、10月的25日集中审批；

②专家委员会根据医疗保险有关规定，对照相应标准作出审定结论；

③申请人于规定时间内到市医疗保险处领取审批结果。

4、报账程序：

根据审批的时限，分别到市特殊病种门诊定点药店（医院）购药（治疗）或到市医保处按规定核报医药费（只限少数经医保处批准的边远山区参保居民）。

二十二、怎样办理重大疾病医疗救治手续？

1、重大疾病医疗救治纳入医疗救治范围的病种：

儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）、耐多药结核病、重性精神病、终末期肾病、0—6岁城乡聋儿人工耳蜗植入。

2、医疗救治审批：患儿童先心病等纳入医疗救治范围疾病的参保居民，携身份证（户口本）及居民医保手册复印件、县级及以上医院的诊断病历资料（含相关检查、住院病历复印资料和门诊病历）、《郴州市城乡居民参保儿童重大疫病救治审批表》或《郴州城乡居民重大疾病救治审批表》（以下简称《审批表》）到医疗保险经办机构和民政部门审批，符合救助条件并经审批同意后方可享受相应的医疗救助待遇。

3、就医结算：

①入院登记：参保居民携身份证（户口本）及居民医保手册复印件、住院证、《审批表》到定点医院的医保科办理医疗救治住院登记手续，并按规定交纳自费部分金额（全额报销的病种除外），临床科室按规定纳入相应病种的规范性管理。

②出院结算：治疗终结后，医院按规定收取自费部分金额后办理出院结算手续（退出临床路径的除外），城乡居民医疗保险、城乡医疗救助报销部分由各救治定点医院垫付。

二十三、怎样就医住院节省费用？

一般性疾病，先到低级别医院就医住院，病情需要时，再向上级医院转诊，能在市内定点医院治疗的疾病，不要到外地非定点医院治疗；住院期间，每天查看费用清单，看收费是否属实；尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须患者或家属签字同意，未签同意的，可以拒付。